Gonartróza kolenního kloubu: co to je, příznaky, léčba, prevence

Gonartróza kolenního kloubu je nejčastější lokalizací degenerativně-dystrofického onemocnění, pro které je charakteristická postupná destrukce chrupavky s následnými změnami na kloubních plochách, která je doprovázena bolestí a sníženou pohyblivostí.

Onemocnění postihuje spíše ženy nad 40 let, zejména ty s nadváhou a křečovými žilami dolních končetin.

Kolenní kloub se skládá ze tří oddílů:

• mediální tibiofemorální;
• laterální tibiofemorální;
• suprapatelli-femorální.

Tyto kompartmenty mohou být postiženy deformující osteoartrózou (DOA) jak jednotlivě, tak v jakékoli kombinaci. 75 % všech případů gonartrózy je destrukce mediálního tibiofemorálního kompartmentu (při pohybech dochází k zátěži přesahující tělesnou hmotnost 2–3krát).

U mladých pacientů je častěji zničen pouze jeden kloub - pravý nebo levý (pravostranná nebo levostranná gonartróza).

Příčiny DOA kolenního kloubu

Na rozvoji degenerativních změn chrupavky se může podílet několik faktorů současně:

• mechanické přetěžování kolenního kloubu (některé odbornosti, sporty) s mikrotraumatizací chrupavky;
• následky zranění, chirurgické zákroky (meniscektomie);
• zánětlivá onemocnění kolena (artritida);
• anatomické nekonzistence kloubních povrchů (dysplazie);
• porušení statiky (ploché nohy, zakřivení páteře);
• chronická hemartróza (hromadění krve v synoviální dutině);
• metabolická patologie (dna, hemochromatóza, chondrokalcinóza);
• nadměrná tělesná hmotnost;
• porušení krevního zásobení kostí;
• osteodystrofie (Pagetova choroba);
• neurologická onemocnění, ztráta citlivosti v končetinách;
• endokrinní poruchy (akromegalie, diabetes mellitus, amenorea, hyperparatyreóza);
• genetická predispozice (generalizované formy osteoartrózy);
• porušení syntézy kolagenu typu II.

Ve 40 % případů však není možné určit hlavní příčinu onemocnění (primární artróza).

Patogeneze gonartrózy

počáteční fáze

V počáteční fázi onemocnění jsou narušeny procesy metabolismu chrupavky. Je snížena syntéza a kvalita hlavní strukturní jednotky chrupavkové tkáně, proteoglykanů, které jsou odpovědné za stabilitu struktury kolagenové sítě.

V důsledku toho se ze síťky vyplaví chondroitin sulfát, keratin, kyselina hyaluronová a strukturálně defektní proteoglykany již nemohou zadržovat vodu. Vstřebává se do kolagenu, jehož zduřelá vlákna vedou ke snížení odolnosti chrupavky vůči stresu.

V synoviální dutině se hromadí prozánětlivé látky, pod jejichž vlivem dochází k ještě rychlejší destrukci chrupavky. Rozvíjí se fibróza kloubního pouzdra. Změna složení synoviální tekutiny ztěžuje dodávání živin do chrupavky a zhoršuje klouzání kloubních ploch při pohybu.

Progrese patologie

V budoucnu se chrupavka postupně ztenčuje, hrubne, tvoří se trhliny v celé její tloušťce. Epifýzy kostí jsou vystaveny zvýšené zátěži, což vyvolává rozvoj osteosklerózy a kompenzační proliferaci kostních tkání (osteofytů).

Tato reakce těla je zaměřena na zvětšení plochy kloubních ploch a přerozdělení zátěže. Ale přítomnost osteofytů zvyšuje nepohodlí, deformaci a dále omezuje pohyblivost končetiny.

V tloušťce kosti se tvoří mikrofraktury, které poškozují cévy a vedou k intraoseální hypertenzi. V posledním stadiu artrózy jsou kloubní plochy zcela obnaženy, deformovány, pohyby končetin jsou ostře omezeny.

Příznaky gonartrózy kolenního kloubu

Artróza kolenního kloubu je charakterizována chronickým, pomalu progredujícím průběhem (měsíce, roky). Klinika roste postupně, bez výrazných exacerbací. Pacient si přesně nepamatuje, kdy se objevily první příznaky.

Klinické projevy gonartrózy:

• bolest. Nejprve difúzní, krátká (s delším stáním, chůzí po schodech) a jak artróza postupuje, bolest se stává lokální (přední a vnitřní povrch kolena), jejich intenzita se zvyšuje;
• místní citlivost na palpaci. Většinou na vnitřní straně kolena podél okraje kloubní štěrbiny;
• křupat. Ve stadiu I může být neslyšitelná, ve stadiu II-III doprovází všechny pohyby;
• zvětšení objemu, deformace kolena. V důsledku oslabení postranních vazů se u člověka vyvine konfigurace končetin ve tvaru O (je jasně viditelná i na fotografii);
• omezení pohyblivosti. Nejprve jsou potíže s ohýbáním kolena, později - s prodloužením.

Příčiny bolesti u DOA:

• mechanické tření poškozených kloubních povrchů;
• zvýšený intraoseální tlak, žilní kongesce;
• přírůstek synovitidy;
• změny v periartikulárních tkáních (protažení pouzdra, vazů, šlach);
• ztluštění periostu;
• fenomény dystrofie v přilehlých svalech;
• fibromyalgie;
• stlačení nervových zakončení.

Na rozdíl od koxartrózy může DOA kolena vykazovat spontánní ústup příznaků.

Klinické projevy gonartrózy v závislosti na stadiu:

Charakteristika	inscenuji	II etapa	III etapa
Bolest	Krátký, vyskytuje se častěji, když je koleno natažené (dlouhé stání, chůze do schodů)	Střední, zmizí po nočním odpočinku	Výrazné, rušivé i v noci
Omezení mobility	Neviditelný	Dochází k omezení extenze, mírné kulhání	Přetrvávající flekční-extenzorové kontraktury, kulhání
křupání	Ne	Při pohmatu cítit při pohybu	vzdálené crunch
Deformace	Chybějící	Mírná odchylka osy končetiny vpředu, ochabování svalů	Valgózní nebo varózní deformita. Kloub je nestabilní, atrofie stehenních svalů
Rentgenový snímek	Mírné zúžení kloubní štěrbiny, počáteční známky subchondrální osteosklerózy	Kloubní prostor je zúžen o 50 % i více, objevují se osteofyty	Téměř úplná absence kloubní štěrbiny, výrazná deformace a skleróza kloubních ploch, oblasti subchondrální kostní nekrózy, osteoporóza

Častou komplikací artrózy kolenního kloubu je sekundární reaktivní synovitida, která se vyznačuje následujícími příznaky:

• rostoucí bolest;
• otoky;
• výpotek do synoviální dutiny;
• zvýšení teploty kůže.

Mezi méně časté a nebezpečnější komplikace patří: blokáda kloubu, osteonekróza kondylu femuru, subluxace čéšky, spontánní hemartróza.

Diagnostika DOA kolenního kloubu

Diagnóza gonartrózy je založena na charakteristických stížnostech pacienta, změnách zjištěných během vyšetření a výsledcích dalších testů.

K potvrzení osteoartrózy je předepsáno:

• radiografie kolenního kloubu ve dvou projekcích (předozadní a boční): nejdostupnější způsob potvrzení diagnózy v pokročilém stadiu patologie;
• Ultrazvuk: stanovení přítomnosti výpotku v kloubu, měření tloušťky chrupavky;
• analýza synoviální tekutiny;
• diagnostická artroskopie (vizuální posouzení chrupavky) s biopsií;
• počítačová a magnetická rezonance (CT, MRI): nejlepší metoda pro diagnostiku DOA v raných stádiích.

Pokud má lékař pochybnosti o diagnóze, může být předepsáno:

• scintigrafie: skenování kloubu po zavedení radioaktivního izotopu;
• termografie: studium intenzity infračerveného záření (jeho síla je přímo úměrná síle zánětu).

Léčba gonartrózy kolenního kloubu

Léčebný režim osteoartrózy kombinuje několik přístupů: nelékové metody, farmakoterapii a chirurgickou korekci. Poměr každé metody je stanoven individuálně pro každého pacienta.

Nemedikamentózní léčba

V nejnovějších pokynech ESCEO (European Society for the Clinical Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis) o tom, jak léčit osteoartrózu kolene, kladou odborníci důraz zejména na edukaci pacientů a úpravu životního stylu.

Pacient potřebuje:

• vysvětlit, co je podstatou onemocnění, nastaveno na dlouhodobou léčbu;
• naučit používat pomocná zařízení (hole, ortézy);
• předepsat dietu (u pacientů s indexem tělesné hmotnosti vyšším než 30);
• dát soubor cvičení na posílení stehenních svalů a vyložení kolenního kloubu;
• vysvětlit důležitost zvýšené fyzické aktivity.

V časných stádiích artrózy kolena poskytují fyzioterapeutické metody léčby dobré výsledky:

• masáž;
• magnetoterapie;
• UHF terapie;
• elektroforéza;
• sirovodíkové lázně;
• aplikace parafínu;
• akupunktura.

Farmakoterapie gonartrózy

Použití léků v DOA je zaměřeno na zmírnění bolesti, snížení zánětu a zpomalení rychlosti destrukce chrupavky.

Symptomatická léčba:

• analgetika;
• nesteroidní protizánětlivé látky (NSAID) ze skupiny inhibitorů COX-2 ve formě tablet nebo čípků;
• nenarkotická analgetika (se syndromem rezistentní bolesti).

Strukturu modifikující léky (chondroprotektory):

• chondroitin sulfát;
• Glukosamin sulfát.

Tyto léky lze užívat ve formě kapslí v kursech několikrát ročně, injekčně intramuskulárně nebo přímo do synoviální dutiny.

Lokální terapie zahrnuje blízké a intraartikulární injekce glukokortikosteroidů, přípravky kyseliny hyaluronové.

Ve stádiích I–II DOA je důležité místo v komplexní terapii použití protizánětlivých mastí, gelů a krémů na bázi NSAID. Pomáhají snížit pacientovu potřebu užívat NSAID perorálně, čímž snižují riziko poškození trávicího traktu.

Lidové léky

Použití tinktur, odvarů, extraktů, lokální aplikace léčivých rostlin by mělo být považováno za pomocné metody léčby DOA, lidové léky nemohou nahradit terapii předepsanou lékařem.

Rostliny používané při osteoartróze: pampeliška, zázvor, topinambur, lopuch, česnek, rakytník.

Chirurgická operace

Chirurgická intervence může být vyžadována ve všech fázích gonartrózy s nedostatečným účinkem lékařských opatření. Nejběžnější jsou endoskopické výkony, v nejtěžších případech je indikována náhrada endoprotézy.

Typy endoskopických intervencí:

• revize a rehabilitace kloubu: extrakce zánětlivého obsahu ze synoviální dutiny, fragmenty chrupavky;
• plazmová nebo laserová ablace: odstranění mechanických překážek v synoviální dutině;
• chondroplastika.

Korekční periartikulární osteotomie je indikována u pacientů s iniciálními projevy axiální deformity končetiny (ne více než 15–20 %).

Účelem operace je obnovit normální konfiguraci kloubu, rovnoměrně rozložit zátěž na kloubní povrch a odstranit poškozené oblasti. Tento postup umožňuje oddálit artroplastiku.

Indikace pro nahrazení postižené oblasti (nebo celého kloubu) umělým:

• stupeň DOA II-III;
• těžká axiální deformace končetiny;
• aseptická nekróza subchondrální kostní vrstvy;
• syndrom přetrvávající bolesti.

Kontraindikace pro artroplastiku kolena:

• celkové poškození kloubu;
• nestabilní vazivový aparát;
• DOA jako důsledek zánětlivé artritidy;
• přetrvávající flekční kontraktura, těžká svalová slabost.

V tomto případě pacient podstoupí artrodézu – srovnání kolenního kloubu ve fyziologické poloze s odstraněním kloubních ploch. To zmírňuje bolest, ale zkracuje nohu, což způsobuje sekundární léze v kontralaterálním koleni, kyčli a páteři.

Prevence

Prevence předčasné degenerace chrupavky by měla začít již v dětství.

Preventivní opatření:

• prevence skoliózy;
• korekce plochých nohou (boty s podporou klenby);
• pravidelná tělesná výchova (omezit těžké sporty);
• vyloučení pevných poloh při práci.